Туберкулез слизистой оболочки полости рта представляет собой специфическое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Несмотря на значительные успехи в борьбе с туберкулезом в целом, поражения слизистой полости рта остаются актуальной проблемой современной стоматологии и фтизиатрии. Это обусловлено как эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в ряде регионов, так и сложностями диагностики данной локализации процесса, что нередко приводит к позднему выявлению заболевания. Согласно данным, представленным в источнике «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика и лечение», первичное поражение слизистой рта встречается редко и чаще является проявлением вторичного туберкулеза на фоне уже существующего легочного или внелегочного процесса. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что такие поражения могут быть первым клиническим признаком туберкулезной инфекции в организме, что требует от врача-стоматолога особой настороженности. В клинических рекомендациях Минздрава РФ (источники 286_1 и 285_2) туберкулез полости рта отнесен к внелегочным формам, требующим комплексного подхода в диагностике и лечении. Сложность заключается в полиморфизме клинических проявлений, которые могут имитировать широкий спектр стоматологических заболеваний – от хронических язв и афт до опухолевидных образований. Это создает серьезные диагностические трудности и увеличивает риск ошибок. Как отмечается в источнике Studfile, туберкулезные поражения слизистой рта часто развиваются на фоне снижения общей резистентности организма, что связывает проблему с иммунным статусом пациента. Таким образом, изучение туберкулеза слизистой полости рта имеет важное теоретическое и практическое значение. Оно направлено на совершенствование методов ранней диагностики, что напрямую влияет на эффективность лечения и прогноз для пациента. Недостаточная осведомленность врачей-стоматологов об особенностях течения туберкулеза в этой области, отраженная в материалах портала Medconfer, может способствовать распространению инфекции и ухудшению эпидемиологической обстановки. Следовательно, углубленное рассмотрение данной патологии, ее эпидемиологических, клинических и диагностических аспектов является необходимым условием для повышения качества медицинской помощи и противоэпидемических мероприятий.

Туберкулез слизистой оболочки полости рта представляет собой инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Согласно данным, представленным в источниках, в частности в клинических рекомендациях (cr.minzdrav.gov.ru/recomend/286_1), первичное поражение слизистой ротовой полости встречается крайне редко. Значительно чаще оно является вторичным проявлением туберкулезного процесса, локализующегося в других органах, преимущественно в легких. Патогенез развития туберкулезного поражения слизистой рта тесно связан с гематогенным, лимфогенным или контактным путем распространения микобактерий из первичного очага. Как отмечается в исследовании (https://cyberleninka.ru/article/n/tuberkulez-slizistoy-obolochki-polosti-rta-klinicheskie-proyavleniya-diagnostika-i-lechenie), внедрение возбудителя в слизистую оболочку возможно при наличии микротравм, воспалительных заболеваний (гингивит, стоматит) или на фоне снижения общей и местной резистентности организма. Ключевым звеном патогенеза является формирование специфической туберкулезной гранулемы, характерное строение которой подробно описано в учебных материалах (studfile.net/preview/5811020/page:35). Гранулема состоит из эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантских клеток Пирогова-Лангханса, в центре которой может наблюдаться казеозный некроз. Развитие заболевания и характер его течения во многом определяются состоянием иммунной системы макроорганизма. На сайте medconfer.com/node/12851 подчеркивается, что туберкулез полости рта часто возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом, например, на фоне ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, недостаточного питания или длительного приема иммуносупрессивных препаратов. Важную роль в патогенезе играет и сенсибилизация организма к антигенам микобактерий, что обуславливает специфический воспалительный ответ. Таким образом, этиология туберкулеза слизистой оболочки полости рта однозначно связана с Mycobacterium tuberculosis, а его патогенез представляет собой сложный процесс, зависящий от пути инфицирования, состояния слизистой оболочки-«входных ворот» и, что наиболее существенно, от иммунологической реактивности организма в целом. Понимание этих механизмов является фундаментальным для разработки эффективных диагностических и терапевтических стратегий, основанных на клинических рекомендациях (cr.minzdrav.gov.ru/recomend/285_2).

Клинические проявления туберкулеза слизистой оболочки полости рта (ТСОПР) отличаются значительным полиморфизмом, что обусловлено как формой заболевания, так и локализацией патологического процесса. В большинстве случаев ТСОПР является вторичным поражением на фоне активного туберкулеза легких или других органов, хотя описаны и первичные формы. Основными клиническими формами, согласно классификации, представленной в источниках, являются туберкулезная волчанка (люпозный туберкулез), милиарно-язвенный туберкулез и колликвативный туберкулез (скрофулодерма). Туберкулезная волчанка считается наиболее частой формой и характеризуется образованием специфических элементов – люпом. Люпомы представляют собой мелкие, мягкие, желтовато-красные бугорки, которые при диаскопии (надавливании предметным стеклом) приобретают характерный цвет «яблочного желе». Они склонны к слиянию, изъязвлению и последующему рубцеванию, что может приводить к выраженным деформациям, особенно при локализации на деснах, твердом небе или губах. Милиарно-язвенная форма чаще развивается у больных с активным бациллярным туберкулезом легких при аутоинокуляции микобактерий в слизистую. Клинически она проявляется множественными мелкими болезненными язвами неправильной формы с подрытыми неровными краями и зернистым, легко кровоточащим дном, покрытым желтоватым налетом. Регионарные лимфатические узлы, как правило, увеличены и болезненны. Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) в полости рта встречается реже и проявляется в виде глубоких, малоболезненных узлов с последующим размягчением, образованием свищей и язв. Независимо от формы, субъективные ощущения пациентов могут варьировать от незначительного дискомфорта до выраженной болезненности, особенно при приеме пищи и разговоре. Важным аспектом клинической картины является ее зависимость от общего состояния пациента и активности основного туберкулезного процесса. Диагностика основывается на комплексной оценке местных проявлений, данных анамнеза и результатах специфических исследований, что будет подробно рассмотрено в последующих разделах. Таким образом, знание типичных клинических признаков и существующей классификации форм ТСОПР является фундаментальным для своевременного распознавания этого заболевания, которое, несмотря на свою относительную редкость, остается актуальной проблемой в практике стоматологов и фтизиатров.

Диагностика туберкулеза слизистой оболочки полости рта представляет собой комплексную задачу, требующую интеграции клинических, лабораторных и инструментальных методов. Первостепенное значение имеет тщательный сбор анамнеза с акцентом на возможные контакты с больными туберкулезом, наличие легочных или внелегочных форм заболевания в прошлом, а также оценка общего статуса пациента, включая иммунологическую компетентность. Клинический осмотр выявляет характерные язвенные или инфильтративные поражения, часто болезненные, с неровными подрытыми краями и грануляциями на дне, однако эти признаки не являются патогномоничными. Как отмечается в источнике «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика и лечение», ключевую роль играет цитологическое и гистологическое исследование материала, полученного при биопсии, с обнаружением эпителиоидных клеток, клеток Пирогова-Лангханса и казеозного некроза. Обязательным компонентом диагностического алгоритма является выявление микобактерий туберкулеза. С этой целью применяется бактериоскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену, однако ее чувствительность при внелегочных локализациях невысока. Более информативными считаются культуральные методы (посев на питательные среды) и молекулярно-генетические исследования, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая идентифицировать ДНК Mycobacterium tuberculosis complex. Согласно клиническим рекомендациям (cr.minzdrav.gov.ru), всем пациентам с подозрением на туберкулезное поражение СОПР необходимо проводить рентгенологическое или томографическое исследование органов грудной клетки для исключения первичного легочного очага, а также туберкулиновые пробы (проба Манту, Диаскинтест), хотя их интерпретация требует осторожности, особенно у вакцинированных лиц. Дифференциальная диагностика должна проводиться с широким спектром заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Наиболее часто туберкулезную язву дифференцируют от травматической эрозии, сифилитического шанкра, злокачественной опухоли (плоскоклеточного рака), хронической язвенно-некротической формы красного плоского лишая, афтозного стоматита и глубоких микозов (актиномикоза). Для сифилиса характерны безболезненные язвы с плотным инфильтратом в основании и положительные серологические реакции. Злокачественные новообразования отличаются более плотными краями и дном, а гистология выявляет атипию клеток. Как указано в источнике studfile.net, важным дифференциально-диагностическим признаком служит динамика процесса на фоне специфической противотуберкулезной терапии: при туберкулезе отмечается положительная клиническая реакция в течение нескольких недель. Таким образом, установление точного диагноза возможно лишь при комплексном анализе всех данных, что позволяет своевременно начать адекватное лечение и предотвратить прогрессирование заболевания.

Лечение туберкулеза слизистой оболочки полости рта представляет собой комплексную задачу, требующую интеграции усилий фтизиатра и стоматолога. Оно базируется на общих принципах противотуберкулезной терапии, адаптированных к специфике орофарингеальной локализации. Основу составляет длительная, контролируемая химиотерапия, направленная на эрадикацию Mycobacterium tuberculosis. Согласно клиническим рекомендациям, таким как документы с ресурса cr.minzdrav.gov.ru, лечение должно быть комбинированным, непрерывным, этапным и контролируемым. Начальный интенсивный этап, продолжительностью 2-3 месяца, предполагает применение комбинации четырех-пяти основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) для быстрого подавления размножения микобактерий и уменьшения бактериальной популяции. Последующий этап продолжения терапии, длительностью 4-6 месяцев и более, направлен на уничтожение персистирующих форм возбудителя и предотвращение рецидивов. Важным аспектом является учет лекарственной устойчивости микобактерий, что может потребовать коррекции схемы и включения резервных препаратов. Параллельно с системной химиотерапией проводится обязательное местное лечение, целью которого является санация полости рта, устранение вторичной инфекции и создание условий для регенерации тканей. Как отмечается в источниках, включая статью «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика и лечение», местная терапия включает профессиональную гигиену, антисептические полоскания (растворы хлоргексидина, мирамистина), применение кератопластических средств (масло шиповника, облепихи, солкосерил) и, по показаниям, противовоспалительные и обезболивающие аппликации. При наличии язвенных дефектов может применяться лазерная терапия для стимуляции заживления. Хирургические методы, такие как иссечение туберкулем или рубцов, используются редко и только на фоне эффективной химиотерапии. Профилактика туберкулезного поражения слизистой рта неразрывно связана с общей противотуберкулезной стратегией. Первичная профилактика заключается в вакцинации БЦЖ, своевременном выявлении и лечении больных с активными формами туберкулеза легких, что снижает резервуар инфекции. Важнейшим элементом является санитарное просвещение населения и медицинских работников о путях передачи и первых признаках заболевания. Для стоматологов ключевое значение имеет вторичная профилактика, основанная на онкологической настороженности. Любое длительно незаживающее изъязвление, уплотнение или трещина на слизистой, особенно у пациентов из групп риска (контактные лица, мигранты, лица с иммунодефицитом), должно быть поводом для углубленного обследования, включая консультацию фтизиатра и, при необходимости, биопсию. Таким образом, успех в лечении и предупреждении туберкулеза полости рта достигается только при строгом соблюдении протоколов системной терапии, активном местном лечении и реализации комплексных профилактических мер, направленных на все звенья эпидемического процесса.