Ревматическая лихорадка и приобретенные неревматические кардиты продолжают оставаться одной из наиболее значимых проблем детской кардиоревматологии, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении. Эти заболевания, поражающие сердечно-сосудистую систему, являются ведущей причиной формирования приобретенных пороков сердца и хронической сердечной недостаточности в детском и молодом взрослом возрасте, что определяет их высокую медико-социальную значимость. Согласно данным, представленным в Национальных рекомендациях по кардиологии (2021), сердечно-сосудистые заболевания, развившиеся в детстве, существенно снижают качество и продолжительность жизни пациентов, создавая серьезную нагрузку на систему здравоохранения. Актуальность проблемы подчеркивается и в клинических рекомендациях Минздрава России, где ревматическая лихорадка выделена как заболевание, требующее особого внимания ввиду возможности предотвращения ее тяжелых исходов при своевременной диагностике и адекватной профилактике. Особенности течения этих патологий в педиатрической практике, включая часто стертую клиническую картину, быстрое прогрессирование и высокий риск развития осложнений, диктуют необходимость постоянного совершенствования подходов к их ведению. Как отмечается в руководстве «Ревматические болезни у детей», именно в детском возрасте закладывается фундамент для последующего кардиологического здоровья или инвалидизации, что делает раннюю диагностику и лечение критически важными. Публикации в специализированных журналах, таких как «Педиатрия» и материалы Научного центра здоровья детей, регулярно освещают эпидемиологические данные, свидетельствующие о сохраняющейся распространенности данных заболеваний в различных регионах, что указывает на недостаточную эффективность существующих профилактических программ. Таким образом, комплексный анализ этиопатогенеза, особенностей клинического течения, современных диагностических возможностей, терапевтических стратегий и профилактических мер в отношении ревматической лихорадки и приобретенных неревматических кардитов у детей представляется крайне важной научно-практической задачей. Ее решение позволит оптимизировать алгоритмы оказания медицинской помощи, улучшить прогноз и качество жизни пациентов, а также снизить экономическое бремя, связанное с лечением отдаленных последствий этих заболеваний.

Ревматическая лихорадка (РЛ) представляет собой системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом в возрасте 7–15 лет, в связи с инфицированием β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Этиологическая роль БГСА в развитии РЛ является доказанной и подтверждается эпидемиологическими, клиническими и иммунологическими данными, что отражено в клинических рекомендациях Минздрава России. Пусковым фактором служит перенесенная носоглоточная инфекция (ангина, фарингит), вызванная «ревматогенными» штаммами стрептококка, обладающими особой тропностью к тканям сердца. В основе патогенеза лежит перекрестная иммунная реакция («молекулярная мимикрия») между антигенами стрептококка (М-протеин клеточной стенки, N-ацетилглюкозамин) и аутоантигенами тканей хозяина, в первую очередь миозина, тропомиозина, ламинина и эндотелия клапанов сердца. Это приводит к продукции аутоантител и сенсибилизации Т-лимфоцитов, которые, атакуя собственные ткани, вызывают иммунное воспаление с развитием вальвулита, формированием гранулем Ашоффа–Талалаева и последующим склерозированием, что является морфологической основой формирования порока сердца. Важную роль играет генетическая предрасположенность, связанная с наследованием определенных аллелей HLA-системы (DR, DQ) и полиморфизмом генов, контролирующих иммунный ответ, что объясняет, почему заболевает лишь 1–3% лиц, перенесших стрептококковую инфекцию. Приобретенные неревматические кардиты (НРК) представляют собой гетерогенную группу воспалительных поражений сердца различной этиологии, не связанных с БГСА и ревматическим процессом. Согласно Национальным рекомендациям по кардиологии, ведущими этиологическими факторами НРК у детей являются вирусные инфекции (энтеровирусы Коксаки В, ECHO, аденовирусы, вирусы гриппа, герпесвирусы), реже бактериальные (стафилококк, стрептококк, боррелии), грибковые, паразитарные агенты, а также системные заболевания соединительной ткани, аллергические и токсические воздействия. Патогенез НРК также носит иммуновоспалительный характер, но в отличие от РЛ, он чаще инициируется прямым цитопатическим действием инфекционного агента на кардиомиоциты с последующим запуском клеточных и гуморальных иммунных реакций против измененных антигенов миокарда. Ключевыми звеньями являются повреждение кардиомиоцитов, активация провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6), нарушение микроциркуляции и развитие отека, инфильтрации и дистрофии в миокарде, эндокарде или перикарде. Таким образом, несмотря на общность иммунопатологических механизмов, этиопатогенетические основы РЛ и НРК принципиально различаются: для РЛ обязательна связь с предшествующей стрептококковой инфекцией и наличие аутоиммунного компонента, направленного преимущественно на клапанный аппарат, в то время как НРК могут быть вызваны множеством причин и чаще затрагивают миокард, что определяет особенности их клинического течения и подходов к терапии у детей.

Классификация ревматической лихорадки (РЛ) и приобретенных неревматических кардитов (ПНК) у детей базируется на этиологических, клинико-морфологических и функциональных принципах, что отражено в современных клинических рекомендациях. Согласно «Национальным рекомендациям по кардиологии» (2021), РЛ подразделяется на острую и повторную формы, с выделением кардита (первичного или возвратного), артрита, хореи, подкожных узелков и кольцевидной эритемы как основных клинических проявлений. Классификация ПНК, как указано в руководстве «Ревматические болезни у детей», включает этиологический признак (вирусные, бактериальные, аллергические и др.), характер воспаления (инфекционный, инфекционно-аллергический, аутоиммунный) и преимущественную локализацию процесса (миокардит, эндокардит, перикардит, панкардит). Клиническая картина РЛ у детей характеризуется полиморфизмом, при этом кардит является ведущим синдромом, определяющим тяжесть и прогноз заболевания. Как отмечается в материалах Научного центра здоровья детей (НЦЗД), у детей младшего возраста чаще наблюдается латентное или малосимптомное течение кардита, что затрудняет своевременную диагностику. В отличие от взрослых, у детей чаще регистрируется полиартрит с мигрирующим характером поражения крупных суставов, а малая хорея может выступать изолированным проявлением. Особенностью течения является склонность к формированию пороков сердца уже после первой атаки, особенно при поздно начатом лечении. Приобретенные неревматические кардиты у детей, согласно данным журнала «Педиатрия», имеют более вариабельное начало – от острого с выраженной сердечной недостаточностью до постепенного с неспецифическими симптомами (слабость, утомляемость, субфебрилитет). Этиологический спектр ПНК шире, чем при РЛ, и включает энтеровирусы, вирусы герпеса, стрептококки группы А (не вызывающие РЛ) и другие агенты. Клинические проявления во многом зависят от локализации воспаления: миокардит проявляется нарушениями ритма и сократительной функции, перикардит – болевым синдромом и шумом трения перикарда. Важной особенностью, подчеркиваемой в клинических рекомендациях Минздрава, является возможность развития дилатационной кардиомиопатии как исхода тяжелого миокардита, что требует длительного динамического наблюдения. Таким образом, классификация и клинические особенности РЛ и ПНК у детей отражают сложность их патогенеза и возрастную специфику реагирования сердечно-сосудистой системы. Понимание этих особенностей является основой для дифференциальной диагностики и выбора адекватной терапевтической тактики.

Диагностика ревматической лихорадки и приобретенных неревматических кардитов у детей представляет собой комплексный процесс, основанный на сочетании клинических, лабораторных и инструментальных данных. Ключевым документом, регламентирующим диагностический поиск, являются пересмотренные критерии Джонса, которые сохраняют свою актуальность, несмотря на многолетнюю историю применения. Согласно клиническим рекомендациям, представленным на портале cr.minzdrav.gov.ru, диагностика острой ревматической лихорадки базируется на выявлении больших и малых критериев, а также доказательств предшествующей стрептококковой инфекции. К большим критериям относят кардит, полиартрит, хорею, кольцевидную эритему и подкожные ревматические узелки. Малые критерии включают лихорадку, артралгии, лабораторные признаки воспаления и изменения на электрокардиограмме, такие как удлинение интервала P–Q. Особенностью диагностики у детей является частое преобладание кардита в дебюте заболевания, что требует повышенного внимания к инструментальным методам исследования сердца. Эхокардиография с допплеровским анализом является золотым стандартом в выявлении и оценке степени поражения клапанного аппарата при ревмокардите. Национальные рекомендации по кардиологии подчеркивают важность этого метода для обнаружения регургитации на митральном и/или аортальном клапанах, а также для оценки размеров камер сердца и сократительной функции миокарда. Лабораторная диагностика направлена на подтверждение воспалительного процесса (повышение СОЭ, С-реактивного белка) и доказательство связи со стрептококковой инфекцией. С этой целью применяется определение титров антистрептолизина-О (АСЛ-О) и других противострептококковых антител. Руководство для врачей «Ревматические болезни у детей» акцентирует, что у детей младшего возраста титры АСЛ-О могут нарастать менее значительно, что требует динамического наблюдения и использования дополнительных серологических маркеров. Диагностика приобретенных неревматических кардитов, в отличие от ревматических, не имеет столь четко формализованных критериев и носит преимущественно исключательный характер. Она основывается на выявлении признаков воспаления миокарда при отсутствии данных за ревматическую, ишемическую или врожденную природу заболевания. Помимо эхокардиографии, ключевую роль играют электрокардиография, выявляющая нарушения ритма и проводимости, а также магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием, позволяющая визуализировать очаги воспаления и фиброза. Данные, публикуемые в журнале «Педиатрия» и на ресурсе НЦЗД, свидетельствуют о возрастающей значимости молекулярно-генетических и иммунологических методов для уточнения этиологии миокардитов, особенно вирус-ассоциированных. Таким образом, современная диагностика рассматриваемой группы заболеваний у детей представляет собой многоуровневый алгоритм, интегрирующий классические клинические критерии с высокотехнологичными визуализирующими и лабораторными методами для постановки точного нозологического диагноза и определения тактики ведения пациента.

Лечение ревматической лихорадки (РЛ) и приобретенных неревматических кардитов (ПНК) у детей представляет собой комплексный процесс, основанный на современных представлениях об этиопатогенезе и направленный на достижение ремиссии, предотвращение осложнений и сохранение качества жизни. Терапевтическая стратегия дифференцируется в зависимости от активности процесса, характера кардита и наличия сердечной недостаточности. Основополагающим принципом является раннее начало лечения, что напрямую влияет на прогноз, как отмечено в Национальных рекомендациях по кардиологии (2021). Этиотропная терапия острой ревматической лихорадки в первую очередь включает эрадикацию бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) с помощью антибиотиков пенициллинового ряда. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России, препаратом выбора остается бензилпенициллин, а при его непереносимости – макролиды. Патогенетическое лечение активного кардита базируется на применении противовоспалительных средств. При высокой активности и кардите показаны глюкокортикостероиды (преднизолон), с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как напроксен или диклофенак, курсом до 3 месяцев и более. При ПНК, особенно вирусной этиологии, применение глюкокортикостероидов требует осторожности и часто ограничивается тяжелыми формами. Важнейшим компонентом является лечение сердечной недостаточности, развивающейся на фоне вальвулита или миокардита. Оно включает диуретики, ингибиторы АПФ и, при необходимости, бета-адреноблокаторы. При формировании порока сердца с выраженными гемодинамическими нарушениями рассматривается вопрос о хирургической коррекции. В руководстве «Ревматические болезни у детей» подчеркивается необходимость строгого постельного режима в острую фазу кардита с последующей постепенной активизацией пациента. Реабилитационные мероприятия начинаются в стационаре и продолжаются в амбулаторных и санаторных условиях. Они направлены на восстановление функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, адаптацию к физическим нагрузкам и психологическую поддержку ребенка и его семьи. Программа реабилитации, как описано в материалах НЦЗД, должна быть индивидуальной, учитывающей степень остаточной сердечной дисфункции, и включать дозированную лечебную физкультуру, диетотерапию и диспансерное наблюдение. Длительное диспансерное наблюдение кардиологом и ревматологом с проведением эхокардиографии и ЭКГ-контроля является обязательным для своевременного выявления отдаленных последствий и рецидивов заболевания.

Профилактика ревматической лихорадки (РЛ) и приобретенных неревматических кардитов у детей представляет собой многоуровневую систему, основанную на понимании их этиопатогенеза и эпидемиологических особенностей. Первичная профилактика направлена на предупреждение первой атаки РЛ и заключается в своевременной диагностике и адекватной антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллита или фарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Согласно клиническим рекомендациям, для этой цели применяются преимущественно пенициллины, а при их непереносимости – макролиды или цефалоспорины. Важным компонентом является санация хронических очагов инфекции, особенно в носоглотке, что подчеркивается в руководстве «Ревматические болезни у детей». Вторичная профилактика, направленная на предотвращение рецидивов РЛ и прогрессирования порока сердца, является пожизненной у пациентов с перенесенным кардитом и заключается в длительной, иногда многолетней, антибиотикопрофилактике. Национальные рекомендации по кардиологии 2021 года указывают на необходимость индивидуального подхода к выбору препарата (пенициллины пролонгированного действия, макролиды) и определению длительности профилактики в зависимости от тяжести кардита и времени, прошедшего после последней атаки. Для неревматических кардитов, учитывая разнообразие их этиологии, единой схемы профилактики не существует; усилия сосредоточены на своевременной вакцинации против инфекционных агентов (например, вирусов гриппа, кори), способных вызвать миокардит, и на адекватном лечении системных заболеваний соединительной ткани. Заключительный анализ проблемы позволяет сформулировать ряд ключевых выводов. Ревматическая лихорадка остается актуальной проблемой детской кардиоревматологии, несмотря на снижение заболеваемости, и требует постоянной настороженности врачей первичного звена. Ее развитие у детей тесно связано с персистирующей стрептококковой инфекцией и индивидуальной иммунологической реактивностью, что определяет особенности клинической картины, часто с преобладанием кардита. Приобретенные неревматические кардиты представляют собой гетерогенную группу заболеваний, чья диагностика базируется на комплексном применении клинических, лабораторных и инструментальных методов, прежде всего эхокардиографии. Современные подходы к терапии, как отмечено в публикациях журнала «Педиатрия» и на ресурсе НЦЗД, эволюционируют в сторону более широкого и раннего применения иммуносупрессивных и биологических препаратов при тяжелых формах, однако базисные принципы противовоспалительного и кардиотропного лечения сохраняют свою значимость. Таким образом, успешное ведение пациентов с данными патологиями возможно только при интеграции знаний об их патогенезе, строгом соблюдении диагностических алгоритмов, этапности лечения и неукоснительном выполнении профилактических мероприятий, что в совокупности позволяет минимизировать риск формирования жизнеугрожающих осложнений и улучшить долгосрочный прогноз.