Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, обусловленный колонизацией тонкой кишки избыточным количеством бактерий, в норме населяющих преимущественно толстый кишечник. Данное состояние не является самостоятельной нозологической единицей, однако выступает частым патогенетическим звеном и осложнением широкого спектра гастроэнтерологических, хирургических и системных заболеваний. Актуальность проблемы СИБР в современной медицине определяется его высокой распространенностью, которая, по данным различных исследований, варьирует от 4% в общей популяции до 80% среди пациентов с синдромом раздраженного кишечника, хроническим панкреатитом и циррозом печени, как отмечено в источниках «Современные подходы к диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке» и «Синдром избыточного бактериального роста, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение». Значимость изучения СИБР обусловлена его существенным влиянием на качество жизни пациентов, полиморфностью клинических проявлений, маскирующихся под другие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также сложностями своевременной и точной диагностики. Неспецифичность симптоматики, включающей абдоминальный дискомфорт, метеоризм, диарею, синдром мальабсорбции и нутритивную недостаточность, часто приводит к длительному диагностическому поиску и неадекватной терапии. Более того, СИБР ассоциирован с развитием серьезных осложнений, таких как дефицит витаминов (особенно В12), стеаторея, анемия и остеопороз, что подчеркивает его системное негативное воздействие. В свете современных представлений, изложенных в обзоре «Водородный дыхательный тест в диагностике синдрома избыточного бактериального роста», проблема также актуальна в контексте растущей резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам, что диктует необходимость совершенствования неинвазивных диагностических алгоритмов для обоснованного назначения терапии. Таким образом, комплексное исследование этиологии, патогенеза и, в особенности, современных методов диагностики СИБР является важной задачей клинической гастроэнтерологии, направленной на улучшение ведения пациентов с данной патологией.

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся увеличением количества и/или изменением видового состава бактерий в тонкой кишке, что приводит к появлению желудочно-кишечных и системных симптомов. В соответствии с определением, представленным в источнике «Современные подходы к диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке», ключевым критерием является не просто наличие бактерий в тонкой кишке, где в норме их количество ограничено, а именно их избыточный рост, превышающий 10^5 КОЕ/мл в проксимальных отделах. Это состояние принципиально отличается от дисбиоза толстой кишки, затрагивая преимущественно тонкий кишечник, где нарушаются процессы пищеварения и всасывания. Классификация СИБР строится на нескольких основаниях. По этиологическому принципу выделяют первичный (идиопатический) и вторичный синдром, развивающийся на фоне структурных или функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Как отмечено в обзоре «Синдром избыточного бактериального роста, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение», вторичный СИБР часто ассоциирован с заболеваниями, сопровождающимися снижением кислотности желудочного сока, моторными нарушениями (например, при диабетической нейропатии или склеродермии), анатомическими изменениями (дивертикулы, стриктуры, последствия хирургических вмешательств). По микробиологическому составу традиционно различают СИБР с преобладанием аэробной или анаэробной флоры, хотя в клинической практике чаще наблюдается смешанный тип. Современные данные, включая материалы с портала «GastroScan», указывают на важность учета типа продуцируемых бактериями газов, что имеет прямое значение для выбора диагностической тактики. В этой связи актуальной является классификация по результатам дыхательных тестов: водородный, метановый или смешанный тип ферментации. По клиническому течению синдром может быть манифестным, с выраженной симптоматикой (метеоризм, диарея, синдром мальабсорбции), и латентным (субклиническим), выявляемым лишь при целенаправленном обследовании. Тяжесть состояния часто коррелирует с высотой распространения бактериального роста по тонкой кишке – чем проксимальнее локализация, тем более выражены метаболические нарушения. Таким образом, многоуровневая классификация СИБР, учитывающая этиологию, микробный профиль и клинические проявления, является необходимым инструментом для понимания патогенеза, постановки точного диагноза и разработки персонализированных терапевтических стратегий.

Развитие синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) представляет собой полиэтиологический процесс, обусловленный комплексным взаимодействием различных факторов, нарушающих нормальный гомеостаз микробиоты тонкой кишки. В основе этиологии лежат состояния, приводящие к снижению защитных механизмов, обеспечивающих контроль над количественным и качественным составом кишечной микрофлоры. Ключевым звеном является нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, которое рассматривается как один из наиболее значимых предикторов СИБР. Согласно данным, представленным в источниках «Современные подходы к диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке» и «Синдром избыточного бактериального роста: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение», такие состояния, как диабетическая автономная нейропатия, системная склеродермия, амилоидоз и идиопатический кишечный псевдообструктивный синдром, напрямую способствуют стазу кишечного содержимого, создавая благоприятные условия для пролиферации микроорганизмов. Не менее важную роль играют анатомические изменения и хирургические вмешательства, приводящие к формированию слепых петель, дивертикулов тонкой кишки, резекции илеоцекального клапана или созданию кишечных анастомозов. Эти структурные нарушения, как отмечено в литературе, нарушают пассаж химуса и механизмы самоочищения кишки, что способствует колонизации проксимальных отделов. Значимым этиологическим фактором является также снижение секреторной функции желудка, в частности, гипо- и ахлоргидрия, развивающаяся на фоне длительного приема ингибиторов протонной помпы или атрофического гастрита. Нормальная кислотность желудочного сока служит физиологическим барьером для попадания микроорганизмов из ротоглотки в нижележащие отделы, и ее ослабление облегчает транслокацию бактерий. К развитию СИБР предрасполагают иммунодефицитные состояния, как врожденные, так и приобретенные, при которых нарушается система местного иммунного ответа, включая синтез секреторного иммуноглобулина А. Патология внешнесекреторной функции поджелудочной железы и билиарной системы, сопровождающаяся дефицитом панкреатических ферментов и желчных кислот, изменяет внутреннюю среду кишки и может способствовать микробному дисбалансу. Таким образом, этиология СИБР является мультифакторной, где сочетание моторных, анатомических, секреторных и иммунологических нарушений формирует патогенетическую основу для избыточной колонизации тонкой кишки. Понимание этих причинно-следственных связей имеет принципиальное значение для выбора адекватной диагностической и терапевтической стратегии.

Патогенез синдрома избыточного бактериального роста представляет собой сложный каскад взаимосвязанных процессов, инициируемых нарушением микробного гомеостаза в тонкой кишке. Ключевым звеном является количественное и качественное изменение кишечной микробиоты, при котором происходит колонизация проксимальных отделов тонкой кишки микроорганизмами, типичными для толстого кишечника, преимущественно анаэробами и факультативными анаэробами. Как отмечается в источнике «Синдром избыточного бактериального роста: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение», это приводит к деконъюгации желчных кислот и нарушению формирования мицелл, что, в свою очередь, вызывает стеаторею и дефицит жирорастворимых витаминов. Параллельно бактериальная ферментация углеводов с образованием избыточного количества газов (водорода, метана, углекислого газа) становится причиной таких симптомов, как вздутие, метеоризм и абдоминальная боль. Важным патогенетическим аспектом является прямое повреждение энтероцитов и нарушение структуры микроворсинок щеточной каймы тонкой кишки. Бактериальные токсины и продукты метаболизма, такие как органические кислоты, индуцируют воспалительную реакцию в слизистой оболочке, что ведет к снижению активности дисахаридаз, в частности лактазы. Это объясняет развитие мальабсорбции и осмотической диареи. Согласно данным, представленным в статье «Современные подходы к диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке», хроническая бактериальная колонизация также провоцирует конкурентное потребление микроорганизмами витамина B12 и других нутриентов, способствуя формированию мегалобластной анемии и полигиповитаминоза. Дальнейшее развитие патологического процесса связано с системными эффектами. Повышенная проницаемость кишечного барьера, индуцированная воспалением и дисбиозом, может способствовать транслокации бактериальных продуктов (например, липополисахаридов) во внутреннюю среду организма. Это рассматривается как один из факторов, потенцирующих системное воспаление низкой степени активности и связанных с ним внекишечных проявлений. Таким образом, патогенез СИБР носит мультифакторный характер, где первичное нарушение микробного баланса запускает цепь событий, затрагивающих пищеварительную, абсорбционную и барьерную функции кишечника, что в совокупности формирует полиморфную клиническую картину синдрома.

Клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) отличаются значительным полиморфизмом и неспецифичностью, что создает существенные трудности для его своевременного распознавания. Симптоматика во многом определяется как характером и локализацией микробного дисбаланса, так и основным заболеванием, на фоне которого развился СИБР. В работе «Современные подходы к диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке» подчеркивается, что клиническая картина часто маскируется проявлениями первичной патологии, такой как синдром раздраженного кишечника (СРК), хронический панкреатит или целиакия. Ведущими и наиболее частыми симптомами являются абдоминальные расстройства. Пациенты предъявляют жалобы на вздутие живота (метеоризм), урчание, переливание, чувство распирания, которые обычно усиливаются во второй половине дня и после приема пищи. Не менее характерны нарушения стула, которые могут проявляться как диареей, так и запорами, либо их чередованием. Диарея при СИБР часто носит осмотический характер и связана с бактериальной деконъюгацией желчных кислот и гидролизом углеводов, что приводит к накоплению в просвете кишки осмотически активных веществ. В обзоре «Синдром избыточного бактериального роста, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение» отмечается, что мальабсорбция, развивающаяся вследствие повреждения энтероцитов и конкурентного потребления нутриентов бактериями, может приводить к стеаторее, потере массы тела и дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Системные проявления СИБР обусловлены как нутритивной недостаточностью, так и транслокацией бактериальных продуктов и провоспалительных цитокинов через измененную кишечную стенку. К ним относятся синдром хронической усталости, слабость, когнитивные нарушения, артралгии и кожные проявления. Особое внимание в литературе, например, в статье «Водородный дыхательный тест в диагностике синдрома избыточного бактериального роста», уделяется внекишечным симптомам, связанным с избыточной продукцией бактериями токсинов и метаболитов. Таким образом, клиническая картина СИБР представляет собой комплекс кишечных и системных симптомов, возникающих вследствие прямого и опосредованного воздействия избыточной микробной массы на процессы пищеварения, всасывания и системный гомеостаз. Отсутствие патогномоничных признаков делает обязательным целенаправленный диагностический поиск у пациентов с хроническими абдоминальными жалобами и синдромом мальабсорбции.

В диагностике синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) на протяжении десятилетий доминировал метод, считающийся референсным, или «золотым стандартом». Таким эталоном признается микробиологическое исследование аспирата содержимого тощей кишки с последующим количественным посевом и идентификацией микроорганизмов. Данная процедура предполагает забор материала непосредственно из просвета тонкой кишки, чаще всего в ходе эндоскопического исследования, что позволяет получить наиболее объективные данные о качественном и количественном составе её микробиоты. Критерием диагностики СИБР при использовании этого метода считается обнаружение более 10^5 колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в одном миллилитре аспирата. Этот порог, как отмечается в источниках, включая обзоры на портале «Гастроскан» и в специализированной литературе, был установлен на основе клинических наблюдений и коррелирует с развитием мальабсорбции и характерной симптоматики. Несмотря на свою прямую доказательную ценность, метод количественного посева аспирата имеет ряд существенных ограничений, которые сужают сферу его рутинного клинического применения. Процедура инвазивна, технически сложна, требует специального оборудования и высокой квалификации персонала для правильного забора и транспортировки анаэробных образцов. Существенным методологическим недостатком является риск контаминации образца микрофлорой ротоглотки или вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта в процессе забора, что может привести к ложноположительным результатам. Кроме того, как подчеркивается в публикациях, включая материалы журнала «РМЖ», посев не отражает полный спектр микроорганизмов, особенно строгих анаэробов, которые плохо культивируются в стандартных лабораторных условиях. Процедура отличается высокой стоимостью и низкой доступностью для широкой клинической практики, занимая длительное время от забора материала до получения окончательного результата. Таким образом, статус «золотого стандарта» закрепился за этим методом скорее в силу его теоретической безупречности и исторического первенства, нежели практической универсальности. Его применение сегодня оправдано в сложных диагностических случаях, при научных исследованиях для валидации неинвазивных методов, а также когда требуется точная идентификация видового состава бактерий для подбора целенаправленной антибактериальной терапии. Однако необходимость в менее инвазивных, более быстрых, доступных и воспроизводимых диагностических подходах привела к активному развитию и внедрению альтернативных методик, среди которых ведущее место заняли дыхательные тесты.

Водородные дыхательные тесты (ВДТ) прочно вошли в клиническую практику как неинвазивные, безопасные и относительно доступные методы диагностики синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). Их принцип основан на способности кишечных бактерий ферментировать углеводы с образованием молекулярного водорода (H₂), который диффундирует через слизистую оболочку кишечника, поступает в кровоток и выделяется с выдыхаемым воздухом. Измерение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после приема определенного субстрата позволяет косвенно судить о бактериальной активности в просвете тонкой кишки. Наиболее распространенным субстратом для диагностики СИБР является лактулоза – синтетический дисахарид, который не гидролизуется ферментами человека и служит питательным субстратом исключительно для бактерий. Тест с лактулозой считается высокочувствительным, хотя его специфичность может снижаться из-за возможности ферментации лактулозы микрофлорой толстой кишки, что требует тщательной интерпретации двухфазного подъема кривой. Альтернативным субстратом является глюкоза, которая в норме должна полностью всасываться в проксимальных отделах тонкой кишки. Подъем концентрации водорода после приема глюкозы с высокой вероятностью указывает на СИБР в тощей кишке, что делает этот тест более специфичным, но менее чувствительным к росту в дистальных отделах. Подготовка пациента к исследованию имеет критическое значение для получения достоверных результатов. Она включает строгую диету с исключением ферментируемых продуктов за сутки до теста, отказ от курения, приема антибиотиков и прокинетиков, а также проведение теста натощак. Согласно данным источника «Водородный дыхательный тест в диагностике синдрома избыточного бактериального роста», стандартным диагностическим критерием СИБР считается увеличение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе на 20 ppm (частей на миллион) и более по сравнению с базальным уровнем в течение первых 90-120 минут после приема субстрата. Несмотря на широкое распространение, метод имеет ряд ограничений. Примерно у 15-20% населения кишечные бактерии не продуцируют водород, а вырабатывают преимущественно метан или сероводород, что может привести к ложноотрицательным результатам. В таких случаях целесообразно параллельное измерение концентрации метана, как это отмечено в обзоре «Современные подходы к диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке». Кроме того, на результаты могут влиять моторная функция кишечника, уровень кислотности желудочного сока и предшествующая антибактериальная терапия. Таким образом, водородные дыхательные тесты представляют собой важный инструмент скрининга и первичной диагностики СИБР, особенно в условиях, когда инвазивные методы, такие как аспирация содержимого тонкой кишки с посевом, недоступны или нежелательны. Их правильное выполнение и интерпретация в контексте клинической картины позволяют существенно повысить точность диагностики и обоснованность последующих терапевтических назначений.

Помимо дыхательных тестов, в арсенале современной гастроэнтерологии для диагностики синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) применяется ряд инструментальных методов, позволяющих получить прямую или косвенную информацию о состоянии тонкой кишки. Эти подходы особенно ценны в сложных диагностических случаях или при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Эндоскопические методики, в частности, предоставляют уникальную возможность визуальной оценки слизистой оболочки и забора материала для гистологического и микробиологического анализа. Аспирация содержимого тонкой кишки с последующим культуральным исследованием долгое время рассматривалась как золотой стандарт диагностики, однако её применение ограничено инвазивностью, высокой стоимостью, риском контаминации и техническими сложностями, связанными с необходимостью стерильного забора и транспортировки образца. Несмотря на это, метод сохраняет свою значимость для идентификации конкретных видов микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам, что критически важно при рецидивирующих или резистентных формах СИБР. В последние годы возрастает роль методов визуализации, таких как магнитно-резонансная энтерография и ультразвуковое исследование. Они позволяют оценить морфологические изменения стенки кишки, выявить признаки воспаления, дилатацию петель, нарушения моторики или структурные аномалии (стриктуры, дивертикулы), которые часто являются первопричиной развития бактериального роста. Эти неинвазивные методы не диагностируют СИБР напрямую, но играют ключевую роль в установлении его этиологии, что определяет дальнейшую терапевтическую тактику. Таким образом, современная диагностика СИБР требует комплексного подхода, где инструментальные методы, дополняя и уточняя данные дыхательных тестов, способствуют не только верификации диагноза, но и углублённому пониманию патогенетических механизмов у конкретного пациента, что является залогом успешного персонализированного лечения.

В дополнение к инструментальным методам, значительную роль в диагностическом алгоритме синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) играют лабораторные и биохимические исследования. Эти тесты направлены на выявление косвенных признаков, отражающих функциональные нарушения, вызванные избыточной бактериальной колонизацией тонкой кишки. Хотя они не являются специфичными исключительно для СИБР, их совокупная оценка вносит весомый вклад в подтверждение диагноза и оценку тяжести состояния. Ключевым направлением является исследование нутритивного статуса и выявление признаков мальабсорбции. Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), витамина B12 и фолиевой кислоты, выявляемый при биохимическом анализе крови, может служить важным индикатором. Как отмечается в источнике «Современные подходы к диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке», бактерии тонкой кишки конкурируют с макроорганизмом за витамин B12 и потребляют его, что приводит к его дефициту, в то время как синтез фолиевой кислоты микробиотой может, напротив, повышать её уровень. Этот дисбаланс является характерным лабораторным феноменом. Важным маркером является также уровень сывороточного альбумина и преальбумина, снижение которых отражает хронический воспалительный процесс и синдром мальабсорбции. Исследование кала, хотя и не специфично, предоставляет вспомогательную информацию. Стеаторея, выявляемая при копрологическом исследовании или количественном определении жира в кале, свидетельствует о нарушении переваривания и всасывания липидов, что может быть следствием деконъюгации желчных кислот бактериями. В источнике «Синдром избыточного бактериального роста: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение» подчеркивается, что бактериальная деконъюгация первичных желчных кислот не только нарушает мицеллообразование, но и приводит к диарее, стимулируя секрецию воды и электролитов в толстой кишке. Определение кальпротектина в кале позволяет дифференцировать функциональные нарушения от воспалительных заболеваний кишечника, часто имеющих сходную симптоматику. Перспективным направлением считается поиск специфических метаболитов, продуцируемых избыточной микробиотой. К ним относятся, например, летучие жирные кислоты (короткоцепочечные жирные кислоты) или другие бактериальные продукты, которые можно определить в крови, моче или кале с помощью методов хромато-масс-спектрометрии. Однако эти методики пока остаются в основном исследовательскими и не нашли широкого рутинного применения. Таким образом, лабораторная диагностика СИБР представляет собой комплексный подход, основанный на выявлении метаболических последствий избыточного роста бактерий. Интерпретация результатов, таких как дефицит витамина B12, признаки мальабсорбции или изменения в липидном профиле, должна проводиться исключительно в контексте клинической картины и данных дыхательных тестов, поскольку ни один из этих маркеров в отдельности не обладает достаточной диагностической точностью для постановки окончательного диагноза.

Проведенный анализ позволяет заключить, что синдром избыточного бактериального роста представляет собой сложную мультифакториальную патологию, этиология которой тесно связана с нарушением защитных механизмов тонкой кишки. Как отмечено в источниках, ключевыми этиологическими факторами являются моторные нарушения, структурные изменения ЖКТ, снижение кислотности желудочного сока и иммунодефицитные состояния. Патогенез СИБР обусловлен как прямым повреждающим действием бактерий на энтероциты, так и опосредованными эффектами, включая деконъюгацию желчных кислот, ферментацию углеводов с образованием газов и токсинов, что приводит к мальабсорбции и системным проявлениям. Современная диагностика синдрома, как подчеркивается в литературе, переживает этап трансформации. Несмотря на то, что золотым стандартом по-прежнему считается количественная микробиологическая оценка аспирата из тощей кишки, его инвазивность и техническая сложность ограничивают широкое применение в клинической практике. Это обусловило активный поиск неинвазивных альтернатив. Водородные дыхательные тесты с лактулозой или глюкозой, подробно рассмотренные в исследованиях, стали наиболее распространенным инструментом скрининга благодаря своей доступности и простоте. Однако их диагностическая точность варьирует в зависимости от протокола, субстрата и критериев интерпретации, что требует дальнейшей стандартизации. Перспективы диагностики СИБР видятся в интеграции различных подходов. Инструментальные методы, такие как капсульная эндоскопия и интестиноскопия, позволяют визуализировать состояние слизистой и косвенные признаки избыточного роста, но их роль требует уточнения. Особый интерес представляют лабораторные и биохимические маркеры, включая анализ желчных кислот, летучих органических соединений в выдыхаемом воздухе и метаболитов в моче, которые могут отражать функциональные последствия СИБР. Будущее, вероятно, принадлежит комплексным алгоритмам, сочетающим клиническую оценку, результаты дыхательных тестов и специфические биохимические профили. Важным направлением является также разработка и валидация новых субстратов для дыхательных тестов, повышающих их специфичность, а также внедрение технологий, основанных на оценке метаболома или микробиома. Таким образом, совершенствование диагностики СИБР движется по пути минимизации инвазивности, повышения объективности и создания персонализированных диагностических панелей, что в конечном итоге позволит оптимизировать ведение пациентов с этой распространенной гастроэнтерологической патологией.