Туберкулез слизистой оболочки полости рта представляет собой редкую, но клинически значимую форму внелегочного туберкулеза, которая остается актуальной проблемой современной медицины. Несмотря на общее снижение заболеваемости туберкулезом в ряде стран, внелегочные локализации, включая поражения ротовой полости, продолжают регистрироваться, что требует повышенного внимания со стороны специалистов различных профилей. Данная патология чаще всего является вторичным проявлением туберкулезной инфекции, развиваясь на фоне уже существующего легочного или иного процесса, однако в исключительных случаях может выступать и как первичное заболевание. Актуальность изучения туберкулеза слизистой полости рта обусловлена несколькими ключевыми факторами. Во-первых, его клинические проявления часто маскируются под другие, более распространенные заболевания слизистой оболочки, такие как хронические язвы, афтозный стоматит, сифилитические поражения или злокачественные новообразования. Это приводит к значительным диагностическим трудностям и, как следствие, к поздней постановке правильного диагноза. Во-вторых, как отмечается в источниках, включая работу «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика, лечение», пациенты с данной патологией изначально обращаются не к фтизиатрам, а к стоматологам или оториноларингологам, что требует от этих специалистов высокой онкологической и инфекционной настороженности. Кроме того, актуальность проблемы подчеркивается эпидемиологической ситуацией. Источник «Редкие формы туберкулеза: туберкулез полости рта» указывает на связь заболеваемости с общим уровнем распространения туберкулезной инфекции в популяции, а также с группами риска, такими как лица с иммунодефицитными состояниями. В условиях роста числа пациентов с ВИЧ-инфекцией и получающих иммуносупрессивную терапию, риск развития атипичных и внелегочных форм туберкулеза, вероятно, возрастает. Современные клинические рекомендации, например, представленные на портале CR.Minzdrav, также выделяют необходимость междисциплинарного подхода к диагностике и лечению подобных состояний. Таким образом, туберкулез слизистой полости рта, являясь редкой нозологией, представляет собой сложную диагностическую задачу. Его изучение важно не только для совершенствования лечебно-диагностических алгоритмов в стоматологии и фтизиатрии, но и для понимания общих закономерностей течения туберкулезной инфекции при внелегочных локализациях. Своевременная диагностика и адекватная терапия этого заболевания являются залогом предотвращения тяжелых осложнений и улучшения прогноза для пациента, что в конечном итоге определяет социальную и медицинскую значимость рассматриваемой проблемы.

Туберкулез слизистой оболочки полости рта представляет собой локальное проявление общего инфекционного процесса, вызываемого микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Согласно данным, представленным в источниках, в частности в работе «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика, лечение», возбудитель относится к группе кислотоустойчивых бактерий, обладающих высокой устойчивостью во внешней среде. Этиологическим агентом в подавляющем большинстве случаев является человеческий тип микобактерии (M. tuberculosis hominis), значительно реже – бычий (M. bovis). Заражение происходит преимущественно аэрогенным путем, однако для развития специфического поражения именно в полости рта необходимы дополнительные патогенетические условия. Патогенез туберкулезного поражения слизистой рта является сложным и многоэтапным процессом. Как отмечается в клинических рекомендациях (источник 11153), первичное инфицирование или реактивация эндогенной инфекции приводит к гематогенному или лимфогенному распространению микобактерий. Для возникновения изолированного очага в ротовой полости ключевое значение имеет наличие «входных ворот» – микротравм, воспалительных заболеваний слизистой (стоматиты, гингивиты), кариозных зубов или патологии периодонта. Эти факторы нарушают целостность защитного барьера, облегчая фиксацию и размножение микобактерий в тканях. В развитии специфического воспаления ведущую роль играет клеточно-опосредованный иммунный ответ. После фагоцитоза макрофагами микобактерии не всегда уничтожаются, что может привести к формированию типичной туберкулезной гранулемы. Гистологически, как описано в источнике 11152, гранулема состоит из эпителиоидных клеток, лимфоцитов и клеток Пирогова-Лангханса с казеозным некрозом в центре. Особенностью патогенеза туберкулеза полости рта, подчеркиваемой в публикации «Редкие формы туберкулеза: туберкулез полости рта» (источник 11155), является часто вторичный характер поражения на фоне активного легочного или внелегочного процесса. Первичное поражение слизистой рта встречается крайне редко и обычно связано с инфицированием через поврежденную слизистую, например, у детей. Таким образом, этиология заболевания однозначно связана с Mycobacterium tuberculosis, а его патогенез представляет собой каскад иммунопатологических реакций, реализующихся на фоне снижения общей резистентности организма и локальной травматизации слизистой оболочки. Сочетание бактериемии и нарушенной местной защиты создает условия для формирования специфического туберкулезного очага, морфологической основой которого служит продуктивное гранулематозное воспаление с тенденцией к деструкции тканей.

Туберкулез слизистой оболочки полости рта представляет собой редкую локализацию внелегочного туберкулеза, что определяет его специфические эпидемиологические характеристики. Согласно данным, представленным в источниках, эта форма заболевания встречается крайне редко и составляет менее 1% от всех случаев туберкулезной инфекции. Как отмечается в работе «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика, лечение», первичное поражение слизистой рта является казуистикой, поскольку в подавляющем большинстве наблюдений речь идет о вторичном процессе на фоне активного легочного или диссеминированного туберкулеза. Эпидемиологическая ситуация по данной патологии напрямую коррелирует с общей распространенностью туберкулеза в популяции, демонстрируя рост в регионах с высокой заболеваемостью и среди социально уязвимых групп населения. Основными группами риска развития туберкулезного поражения полости рта являются пациенты с активным туберкулезом легких, особенно с деструктивными формами и бактериовыделением, а также лица с иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфицированных. В исследовании, опубликованном в журнале «Стоматология», подчеркивается, что у таких пациентов нарушение местного и общего иммунитета создает предпосылки для гематогенного или лимфогенного распространения микобактерий и их фиксации в слизистой оболочке. Важным эпидемиологическим аспектом является возрастное распределение: заболевание чаще диагностируется у взрослых, однако описаны случаи у детей и подростков, что обычно связано с первичным туберкулезным комплексом. Гендерные различия не являются статистически значимыми, хотя некоторые авторы указывают на несколько большую частоту выявления у мужчин, что может объясняться более высокой распространенностью вредных привычек и социальными факторами. Географическая распространенность туберкулеза полости рта неравномерна и отражает общие эпидемиологические тенденции. В странах с высоким бременем туберкулеза, включая некоторые регионы Российской Федерации, частота данной локализации, хотя и остается низкой в абсолютных цифрах, требует повышенного внимания со стороны стоматологов и фтизиатров. Согласно клиническим рекомендациям, представленным на портале CR.Minzdrav.Gov.Ru, своевременное выявление поражений слизистой рта может служить маркером недиагностированного системного туберкулезного процесса, что имеет важное эпидемиологическое значение для прерывания цепочки передачи инфекции. Таким образом, эпидемиология туберкулеза слизистой полости рта характеризуется его редкостью, четкой зависимостью от фона активного туберкулеза другой локализации и концентрацией в группах населения с отягощенным соматическим и социальным статусом, что диктует необходимость настороженности специалистов в регионах с неблагоприятной ситуацией по туберкулезу.

Клинические проявления туберкулеза слизистой оболочки полости рта отличаются значительным полиморфизмом, что нередко затрудняет своевременную диагностику. Как правило, заболевание является вторичным и развивается на фоне активного туберкулезного процесса в легких или других органах, хотя описаны и первичные формы. Начальные симптомы часто носят неспецифический характер: пациенты могут отмечать дискомфорт, жжение или незначительную болезненность в пораженной области. По мере прогрессирования процесса клиническая картина становится более выраженной. Основными формами туберкулезного поражения слизистой рта, согласно классификации, представленной в источниках «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика, лечение» и «Редкие формы туберкулеза: туберкулез полости рта», являются туберкулезная волчанка (люпозная форма), милиарно-язвенный туберкулез и колликвативный туберкулез (скрофулодерма). Туберкулезная волчанка считается наиболее частой формой и характеризуется образованием люпом – мелких бугорков (туберкулём) желтовато-красного цвета, которые при диаскопии приобретают характерный цвет «яблочного желе». Эти элементы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием обширных инфильтратов. При их изъязвлении формируются малоболезненные язвы с неровными, подрытыми краями и зернистым дном, покрытым вялыми грануляциями. Милиарно-язвенная форма обычно развивается у больных с активным деструктивным туберкулезом легких при аутоинокуляции микобактерий с мокротой. При этом на слизистой оболочке, чаще в областях, подверженных травме (спинка языка, десны, щеки), возникают множественные мелкие язвы, окруженные воспалительным венчиком. Дно язв покрыто желтовато-серым налетом. Эта форма отличается выраженной болезненностью, что затрудняет прием пищи и речь. Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) проявляется образованием глубоких, безболезненных узлов в подслизистой основе, которые впоследствии размягчаются и вскрываются с формированием свищей и язв с синюшными краями. Локализация процесса может быть различной, но наиболее часто поражаются десны, язык, твердое и мягкое небо, слизистая щек. Поражение языка может принимать форму язвенной, милиарной или бородавчатой туберкуломы. Течение заболевания хроническое, с периодами обострений и ремиссий. Важно отметить, что клиническая картина во многом зависит от общего состояния иммунной системы пациента и формы основного туберкулезного процесса. Без адекватного лечения язвенные дефекты склонны к углублению и расширению, что может приводить к выраженным функциональным и косметическим нарушениям. Таким образом, знание разнообразия клинических форм и их характерных признаков, подробно описанных в клинических рекомендациях и профильных публикациях, является фундаментом для формирования онконастороженности и своевременного направления пациента на углубленное обследование.

Дифференциальная диагностика туберкулеза слизистой оболочки полости рта представляет собой сложную клиническую задачу, обусловленную полиморфизмом проявлений и необходимостью исключения широкого спектра заболеваний со сходной симптоматикой. Первичный туберкулезный аффект, проявляющийся язвой, часто имитирует травматическую эрозию или афтозный стоматит, однако в отличие от последних характеризуется наличием подлежащего инфильтрата, плотными краями и регионарным лимфаденитом. Язвенные формы вторичного туберкулеза, описанные в источниках «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика, лечение» и «Редкие формы туберкулеза: туберкулез полости рта», требуют разграничения с сифилитическими поражениями (твердым шанкром и гуммами), злокачественными новообразованиями и глубокими микозами. Для сифилиса характерны безболезненные язвы с хрящевидным дном и отсутствием выраженного перифокального воспаления, что контрастирует с болезненными туберкулезными язвами с подрытыми краями и серовато-желтым налетом. Туберкулезная волчанка, хроническая форма заболевания, наиболее часто локализующаяся на деснах и твердом небе, клинически может напоминать красную волчанку или лейкоплакию. Люпомы отличаются мягкой консистенцией, положительным феноменом «зонда» (проваливания) и образованием рубца при диаскопии, что не типично для аутоиммунных или дискератотических процессов. В дифференциации с онкологическими заболеваниями, как отмечено в клинических рекомендациях («cr.minzdrav.gov.ru»), ключевое значение имеет гистологическое исследование, так как туберкулезные инфильтраты могут симулировать опухолевый рост. Микотические поражения, такие как кандидоз или актиномикоз, также входят в круг дифференциально-диагностического поиска; для них характерны специфические налеты и выделение возбудителя при микробиологическом исследовании. Таким образом, дифференциальная диагностика должна основываться на комплексной оценке анамнеза (контакт с больным туберкулезом, иммунный статус), клинической картины, данных туберкулинодиагностики и, что наиболее важно, результатов микробиологического и гистологического исследований, подтверждающих наличие Mycobacterium tuberculosis. Только последовательное исключение заболеваний-имитаторов позволяет установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.

Диагностика туберкулеза слизистой оболочки полости рта представляет значительные трудности ввиду редкости данной формы заболевания и полиморфизма клинических проявлений, что требует комплексного подхода с применением лабораторных и инструментальных методов. Ведущая роль в верификации диагноза принадлежит микробиологическим исследованиям, направленным на обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ). Материалом для исследования служат соскобы или биоптаты из язвенных поражений, а также промывные воды желудка, поскольку больные часто заглатывают инфицированную мокроту. Традиционная бактериоскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену, обладает низкой чувствительностью при внелегочных локализациях. Поэтому обязательным является культуральное исследование на твердых или жидких питательных средах, позволяющее не только подтвердить наличие МБТ, но и определить их лекарственную чувствительность, что критически важно для выбора терапии. Современным стандартом, повышающим скорость и точность диагностики, являются молекулярно-генетические методы, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая выявляет специфические фрагменты ДНК микобактерий в патологическом материале. Цитологическое и гистологическое исследования биоптатов из очага поражения являются обязательными компонентами диагностического алгоритма. При цитологии в мазках-отпечатках могут обнаруживаться эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова-Лангханса и лимфоидные элементы, однако эти признаки не являются строго патогномоничными. Гистологическое исследование, согласно данным источника «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика, лечение», выявляет типичную картину туберкулезного бугорка с казеозным некрозом в центре, что считается наиболее достоверным морфологическим подтверждением диагноза. Среди инструментальных методов важное место занимает рентгенологическое исследование органов грудной клетки, поскольку поражение полости рта почти всегда вторично и связано с активным туберкулезом легких или внутригрудных лимфатических узлов. Обнаружение характерных изменений на рентгенограмме или компьютерной томограмме легких служит весомым аргументом в пользу туберкулезной этиологии язв в полости рта. Дополнительную информацию может предоставить туберкулинодиагностика (проба Манту, Диаскинтест), однако ее результаты при внелегочном туберкулезе часто вариабельны и требуют осторожной интерпретации в комплексе с другими данными. Таким образом, диагностика туберкулезного поражения слизистой рта базируется на сочетании методов: обнаружение МБТ (микроскопия, культуральный метод, ПЦР), патоморфологическое подтверждение туберкулезной гранулемы в биоптате и обязательное рентгенологическое обследование для выявления первичного легочного очага. Такой комплексный подход, отраженный в клинических рекомендациях, позволяет преодолеть диагностические сложности и своевременно установить правильный диагноз.

Лечение туберкулеза слизистой оболочки полости рта представляет собой комплексную задачу, требующую интеграции усилий фтизиатра и стоматолога. Основу терапевтической стратегии составляет длительная, контролируемая химиотерапия противотуберкулезными препаратами, направленная на эрадикацию Mycobacterium tuberculosis. Согласно клиническим рекомендациям, лечение должно проводиться в условиях специализированного противотуберкулезного диспансера и соответствовать общим принципам терапии туберкулеза, учитывая при этом локальный характер поражения. Современные схемы, как отмечено в источниках, включают комбинации препаратов первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол, продолжительность которых определяется формой и тяжестью процесса. Важнейшим условием успеха является непрерывность и контролируемый прием лекарственных средств для предотвращения развития лекарственной устойчивости микобактерий. Параллельно с системной химиотерапией осуществляется местное лечение, целью которого является санация очага, устранение вторичной инфекции и купирование болевого синдрома. Оно включает антисептические полоскания, аппликации противовоспалительных и кератопластических средств, а также тщательную гигиену полости рта. В ряде случаев, при наличии глубоких язв или туберкулем, показано хирургическое иссечение очага поражения с последующим гистологическим исследованием. Однако, как подчеркивается в литературе, любое локальное вмешательство должно проводиться строго на фоне активной общей противотуберкулезной терапии. Особое внимание уделяется лечению сопутствующей стоматологической патологии, устранению хронических травмирующих факторов (острые края зубов, некачественные протезы), которые могут поддерживать воспалительный процесс. Диетотерапия с повышенным содержанием белка и витаминов, а также общеукрепляющие мероприятия являются неотъемлемой частью комплексного подхода. Эффективность лечения оценивается по динамике клинических признаков: эпителизации язв, уменьшению инфильтрации, исчезновению боли, а также по данным контрольных микробиологических и, при необходимости, гистологических исследований. Таким образом, современный подход к лечению туберкулезного поражения слизистой рта базируется на неразрывном сочетании этиотропной антимикобактериальной терапии, местного патогенетического воздействия и устранения предрасполагающих локальных факторов.

Туберкулезное поражение слизистой оболочки полости рта, являясь локальным проявлением системного инфекционного процесса, сопряжено с риском развития ряда серьезных осложнений, которые определяют непосредственные и отдаленные результаты лечения. Наиболее частым и прогностически неблагоприятным осложнением является прогрессирование специфического воспаления с деструкцией тканей. Это может приводить к формированию глубоких, плохо заживающих язв, которые в ряде случаев осложняются вторичной бактериальной или грибковой инфекцией, что значительно отягощает клиническую картину и затрудняет терапию. По данным источника «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика, лечение», хроническое изъязвление может стать причиной выраженных рубцовых деформаций, ограничивающих функцию речи и приема пищи, а в тяжелых случаях – к перфорации в соседние анатомические области. Особую опасность представляет лимфогенная и гематогенная диссеминация микобактерий из первичного очага в полости рта, что может привести к развитию новых туберкулезных поражений в других органах и системах, включая костно-суставной аппарат и центральную нервную систему. Как отмечается в материале «Редкие формы туберкулеза: туберкулез полости рта», локализация процесса на слизистой оболочке не исключает риска генерализации инфекции, особенно на фоне иммуносупрессии или неадекватной терапии. Прогноз при туберкулезе слизистой полости рта напрямую зависит от своевременности диагностики, адекватности и полноты проводимого комплексного лечения, а также от общего состояния пациента и наличия сопутствующей патологии. Раннее выявление и начало терапии в соответствии с клиническими рекомендациями, представленными, например, в источнике «cr.minzdrav.gov.ru», позволяют добиться полного клинического излечения с эпителизацией язвенных дефектов и предотвращением формирования грубых рубцов. Однако при поздней диагностике, наличии лекарственной устойчивости микобактерий или тяжелых фоновых состояний (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет) прогноз существенно ухудшается. Лечение может носить затяжной характер, а риск рецидивов и инвалидизирующих последствий возрастает. Таким образом, исход заболевания определяется комплексом факторов, среди которых ведущую роль играют раннее начало специфической химиотерапии и тщательный мониторинг пациента для предупреждения и коррекции возможных осложнений.

Проведенный анализ проблемы туберкулеза слизистой оболочки полости рта позволяет сделать ряд важных выводов. Несмотря на относительную редкость данной локализации, заболевание представляет собой серьезную медико-социальную проблему, требующую повышенного внимания со стороны стоматологов, фтизиатров и врачей общей практики. Как отмечается в источниках, включая работу «Туберкулез слизистой оболочки полости рта: клинические проявления, диагностика, лечение» и клинические рекомендации, ключевой особенностью является его вторичный характер, развивающийся на фоне активного легочного или внелегочного процесса, что подчеркивает необходимость комплексного обследования пациента. Полиморфизм клинических проявлений, часто маскирующихся под другие стоматологические патологии, создает значительные трудности для своевременной диагностики, что негативно сказывается на прогнозе. Основные сложности в ведении таких пациентов связаны с поздней обращаемостью и установлением диагноза, а также с необходимостью длительной, сложной и многокомпонентной терапии, описанной в принципах современного лечения. Успех лечения напрямую зависит от раннего выявления, что требует повышения онкологической настороженности у стоматологов в отношении туберкулезных поражений. Перспективы дальнейших исследований в этой области видятся в нескольких направлениях. Во-первых, необходима разработка и внедрение более четких клинических алгоритмов и диагностических критериев для стоматологов, позволяющих заподозрить туберкулезную этиологию поражений на амбулаторном этапе. Во-вторых, актуальным остается поиск и валидация неинвазивных или малоинвазивных экспресс-методов диагностики, применимых непосредственно в условиях стоматологической практики. Кроме того, как указывается в исследованиях редких форм туберкулеза, важным направлением является изучение особенностей местного иммунитета слизистой полости рта и его роли в патогенезе заболевания, что может открыть новые пути для адъювантной терапии. Требуют дальнейшего изучения вопросы оптимизации комбинированной терапии с учетом минимизации побочных эффектов и улучшения репаративных процессов в оральной слизистой. Наконец, необходима постоянная образовательная работа по повышению осведомленности медицинского сообщества об этой патологии, а также интеграция стоматологической службы в общую систему противотуберкулезных мероприятий для обеспечения преемственности и качества помощи. Таким образом, только междисциплинарный подход, объединяющий усилия фтизиатрии, стоматологии и клинической иммунологии, позволит улучшить диагностику, лечение и исходы у пациентов с этой сложной формой туберкулеза.