Витамин D, традиционно рассматриваемый как ключевой регулятор фосфорно-кальциевого обмена и здоровья костной ткани, в последние десятилетия претерпел кардинальную переоценку своей биологической роли. Современные исследования позиционируют его как стероидный гормон с плейотропным действием, участвующий в регуляции пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток, модуляции иммунного ответа и воспалительных процессов. Это расширяет границы понимания его значения далеко за пределы рахита и остеопороза, вовлекая в сферу интереса практически все разделы внутренней медицины. Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью недостаточности и дефицита витамина D в популяции, что признается глобальной медико-социальной проблемой, как отмечено в обзоре «Роль витамина D в патогенезе метаболических нарушений». Эпидемиологические данные свидетельствуют, что дефицит затрагивает значительную часть населения различных регионов мира, независимо от возраста, пола и географической широты. Причины столь широкой распространенности носят комплексный характер и включают недостаточную инсоляцию вследствие урбанизации и образа жизни, использование солнцезащитных средств, диетические привычки с низким потреблением богатых витамином D продуктов, а также ряд эндогенных факторов, влияющих на его метаболизм. Парадоксально, но проблема актуальна даже для солнечных регионов, что указывает на многофакторность ее генеза. Углубленное изучение внескелетных эффектов витамина D, в частности его влияния на сердечно-сосудистую систему, углеводный обмен, иммунитет и онкогенез, стало одним из наиболее динамично развивающихся направлений в медицине. Как подчеркивается в работе «Витамин D и сердечно-сосудистый риск: новые данные», выявлены ассоциации низкого уровня 25(ОН)D с повышенным риском артериальной гипертензии, атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта. При этом остается дискуссионным вопрос, является ли дефицит непосредственной причиной этих заболеваний или маркером общего неблагополучия. Аналогичные сложные взаимосвязи исследуются в контексте сахарного диабета, аутоиммунных патологий и некоторых онкологических заболеваний. Таким образом, проблематика витамина D в современной клинической практике представляет собой сложный синтез фундаментальных знаний о его метаболизме и молекулярных механизмах действия с эпидемиологическими данными и результатами клинических исследований. Насущной задачей является не только совершенствование методов диагностики и коррекции дефицитных состояний, но и критический пересмотр существующих референсных значений, определение целевых уровней для разных клинических ситуаций и разработка персонализированных подходов к назначению препаратов витамина D. Последующие главы данной работы будут посвящены детальному анализу этих аспектов, формируя целостное представление о месте и роли витамина D в патогенезе, профилактике и терапии внутренних болезней.

Витамин D представляет собой группу секостероидов, среди которых ключевое физиологическое значение имеют холекальциферол (витамин D3) и эргокальциферол (витамин D2). С биохимической точки зрения, витамин D является прогормоном, который подвергается последовательным этапам метаболической активации в организме. Основным источником витамина D3 для человека является его эндогенный синтез в коже из 7-дегидрохолестерина под воздействием ультрафиолетового излучения спектра B (UVB). Альтернативным, менее значимым путем является поступление витаминов D2 и D3 с пищей, после чего они всасываются в тонком кишечнике в составе мицелл. Независимо от происхождения, биологически инертные формы витамина D связываются с витамин D-связывающим белком (DBP) и транспортируются в печень. Первый этап активации, гидроксилирование по 25-му атому углерода, катализируется преимущественно микросомальным ферментом CYP2R1 (25-гидроксилазой) в гепатоцитах. Образующийся в результате 25-гидроксивитамин D [25(OH)D] является основным циркулирующим метаболитом и ключевым маркером обеспеченности организма витамином D, что подтверждается в исследованиях, опубликованных в журналах «Проблемы эндокринологии» и «Остеопороз и остеопатии». Этот метаболит обладает умеренной биологической активностью, но его концентрация в сыворотке крови в 1000 раз превышает концентрацию активной формы. Заключительный и строго регулируемый этап активации происходит в проксимальных канальцах почек под действием митохондриального фермента 1α-гидроксилазы (CYP27B1). В результате образуется биологически активный гормон — 1,25-дигидроксивитамин D [1,25(OH)2D], или кальцитриол. Регуляция почечной 1α-гидроксилазы представляет собой сложный процесс, находящийся под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ), концентраций кальция и фосфатов в сыворотке, а также самого кальцитриола по принципу отрицательной обратной связи. Кальцитриол реализует свои эффекты, связываясь со специфическим ядерным рецептором витамина D (VDR), который действует как фактор транскрипции, модулируя экспрессию сотен генов, вовлеченных в широкий спектр физиологических процессов. Помимо классического эндокринного пути, существование локального паракринного/аутокринного синтеза активного метаболита доказано для многих внепочечных тканей, включая клетки иммунной системы, эндотелий, простату и эпителий молочной железы, где экспрессия CYP27B1 регулируется иными, не зависящими от ПТГ и уровня кальция механизмами. Катаболизм и инактивация как 25(OH)D, так и 1,25(OH)2D осуществляется преимущественно под действием фермента 24-гидроксилазы (CYP24A1), индуцируемого самим кальцитриолом, что обеспечивает тонкий контроль за его активностью и предотвращает потенциальную токсичность. Таким образом, метаболизм витамина D представляет собой многоуровневую систему, обеспечивающую поддержание гомеостаза кальция и фосфора, а также выполняющую многочисленные неклассические регуляторные функции, что подчеркивает его уникальную роль в физиологии человека.

Дефицит витамина D представляет собой глобальную медико-социальную проблему, распространенность которой в различных популяциях остается высокой, несмотря на накопленные знания. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что недостаточность и дефицит этого гормоноподобного вещества затрагивают значительную часть населения мира, включая регионы с достаточной инсоляцией. Как отмечается в исследовании, опубликованном в журнале «Проблемы эндокринологии», распространенность дефицита витамина D в Российской Федерации остается существенной, что требует внимания со стороны системы здравоохранения. Основными факторами риска развития дефицита традиционно считаются недостаточное пребывание на солнце, использование солнцезащитных средств, темный цвет кожи, пожилой возраст, ожирение, а также заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции. Диагностика статуса витамина D основывается на лабораторном определении концентрации его основного метаболита – 25(ОН)D (кальцидиола) в сыворотке крови. Согласно современным консенсусным рекомендациям, к которым отсылает публикация в «Остеопорозе и костных болезнях», уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л) расценивается как дефицит, значения в диапазоне 20–30 нг/мл (50–75 нмоль/л) – как недостаточность, а уровень выше 30 нг/мл считается адекватным для поддержания здоровья костной ткани. Однако в научном сообществе продолжаются дискуссии относительно оптимальных целевых значений для внескелетных эффектов витамина D. Важно подчеркнуть, что интерпретация результатов должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей пациента, сезона забора анализа и применяемого лабораторного метода, поскольку между различными методиками (иммунохемилюминесцентный анализ, масс-спектрометрия) могут наблюдаться расхождения. Эпидемиологическая картина дефицита витамина D отличается в различных возрастных и социальных группах. Так, в работе, представленной на портале «Наука и медицина», указывается на особую уязвимость лиц пожилого и старческого возраста, у которых сочетаются сниженный синтез в коже, недостаточное потребление с пищей и часто – полиморбидность. Не менее актуальной является проблема дефицита у молодых людей, ведущих малоподвижный образ жизни с преимущественным нахождением в помещениях. Данные, приведенные в обзоре из «Лечащего врача», подтверждают, что даже в странах с высоким уровнем жизни дефицит витамина D носит массовый характер, что связывают с современными урбанизированными моделями поведения. Таким образом, несмотря на разработанные диагностические критерии, повсеместная распространенность дефицита указывает на необходимость как совершенствования скрининговых стратегий среди групп риска, так и реализации широких профилактических программ на популяционном уровне.

Витамин D, традиционно рассматриваемый как ключевой регулятор фосфорно-кальциевого обмена, в последние десятилетия занял центральное место в понимании патогенеза широкого спектра внутренних болезней. Его активный метаболит, 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол), функционирует как стероидный гормон, воздействуя на ядерные рецепторы (VDR) практически во всех тканях организма. Это определяет его плейотропное действие, выходящее далеко за рамки минерального гомеостаза. В частности, экспрессия VDR в клетках иммунной системы, эндотелия, кардиомиоцитах, нейронах и β-клетках поджелудочной железы указывает на фундаментальную роль витамина D в поддержании системного гомеостаза и его вовлеченность в патологические процессы. Одной из наиболее изученных областей является связь дефицита витамина D с сердечно-сосудистой патологией. Как отмечено в исследовании, опубликованном в журнале «Проблемы эндокринологии», гиповитаминоз D ассоциирован с повышенным риском артериальной гипертензии, атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта. Патогенетические механизмы включают активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелиальную дисфункцию, усиление системного воспаления и пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. В обзоре «Ожирение и метаболизм» подчеркивается, что витамин D модулирует экспрессию генов, контролирующих пролиферацию и дифференцировку клеток, что имеет прямое отношение к атерогенезу. Значительная роль отводится витамину D в патогенезе эндокринных и метаболических заболеваний. Его дефицит рассматривается как один из факторов, способствующих инсулинорезистентности, нарушению секреции инсулина и, как следствие, развитию сахарного диабета 2 типа. Витамин D влияет на функцию β-клеток через специфические рецепторы и регулирует чувствительность периферических тканей к инсулину. В контексте аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз, ревматоидный артрит и аутоиммунный тиреоидит, витамин D выступает в роли мощного иммуномодулятора. Он подавляет дифференцировку и продукцию провоспалительных цитокинов Th1- и Th17-лимфоцитами, одновременно стимулируя регуляторные T-клетки, что способствует поддержанию иммунной толерантности. В онкологии накоплены данные о протективной роли достаточного уровня витамина D в отношении развития колоректального рака, рака молочной и предстательной железы. Антипролиферативный, проапоптотический и антиангиогенный эффекты кальцитриола, опосредованные через VDR, могут сдерживать опухолевый рост. Таким образом, хронический дефицит витамина D трансформируется из состояния субклинического гиповитаминоза в значимый фактор риска, участвующий в инициации и прогрессировании множества неинфекционных заболеваний, что требует его рассмотрения в комплексной патогенетической модели внутренней патологии.

Коррекция дефицита и недостаточности витамина D является важнейшим компонентом комплексной терапии многих внутренних болезней. Основной целью терапии является достижение и поддержание целевого уровня 25(OH)D в сыворотке крови, который, согласно современным рекомендациям, составляет 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л). Для этого применяются препараты нативной формы витамина D (холекальциферол – D3) или его активных метаболитов. Холекальциферол рассматривается как средство первой линии для долгосрочной коррекции дефицита у пациентов без тяжелых нарушений метаболизма витамина D, поскольку он обладает широким терапевтическим диапазоном и способен накапливаться в жировой ткани, создавая депо. Согласно данным, представленным в источниках, таким как «Проблемы эндокринологии» и «Остеопороз и остеопатии», стартовая насыщающая терапия для взрослых с дефицитом (<20 нг/мл) может составлять 4000-10000 МЕ холекальциферола в сутки в течение 4-8 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу 1500-2000 МЕ/сут. В клинической практике, особенно в терапии пациентов с ожирением, мальабсорбцией или принимающих препараты, влияющие на метаболизм витамина D (например, противосудорожные, глюкокортикоиды), требуются более высокие дозы. Применение активных метаболитов, таких как альфакальцидол или кальцитриол, оправдано при наличии тяжелых заболеваний печени или почек, сопровождающихся нарушением гидроксилирования, а также при некоторых формах остеопороза и гипопаратиреозе. Однако их использование требует тщательного мониторинга уровня кальция в крови и моче из-за риска гиперкальциемии. В контексте внутренних болезней терапевтическая коррекция статуса витамина D демонстрирует положительное влияние на течение сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя улучшению эндотелиальной функции и модуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что отмечено в публикациях журнала «Ожирение и метаболизм». При метаболическом синдроме и сахарном диабете 2 типа адекватный уровень витамина D ассоциирован с улучшением чувствительности к инсулину. В ревматологии достаточная обеспеченность витамином D рассматривается как фактор, потенцирующий эффект базисной терапии и снижающий активность аутоиммунного процесса. Важным аспектом является персонализация терапии, учитывающая исходный уровень 25(OH)D, возраст, массу тела, сопутствующую патологию, сезон и индивидуальную скорость метаболизма. Таким образом, рациональная фармакологическая коррекция дефицита витамина D, основанная на доказательных подходах и регулярном лабораторном контроле, представляет собой существенный резерв для улучшения прогноза и качества жизни пациентов с широким спектром хронических неинфекционных заболеваний.

Проведенный анализ современных данных позволяет констатировать, что витамин D перестал рассматриваться исключительно как регулятор кальций-фосфорного обмена. Как отмечается в исследованиях, представленных в журналах «Проблемы эндокринологии» и «Остеопороз и остеопатии», его роль в патогенезе внутренних болезней носит системный характер, затрагивая иммуномодуляцию, пролиферацию клеток и воспалительные процессы. Дефицит этого гормона-витамина ассоциирован с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, аутоиммунных патологий, метаболического синдрома и некоторых онкологических процессов, что подтверждается эпидемиологическими данными. Однако, несмотря на значительный объем накопленных знаний, многие аспекты остаются дискуссионными, что определяет вектор для будущих научных изысканий. Ключевой перспективой является уточнение причинно-следственных связей между низким уровнем 25(OH)D и развитием конкретных нозологий. Как подчеркивается в обзорах, включая материалы из «LVrach» и «Science & Medicine», большинство крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не демонстрируют однозначного профилактического или терапевтического эффекта от приема добавок витамина D при уже установленных хронических заболеваниях, за исключением патологий костной ткани. Это указывает на возможную роль дефицита как маркера общего неблагополучия, а не непосредственного патогенетического фактора, либо на необходимость коррекции статуса на более ранних, доклинических стадиях. В связи с этим актуальным направлением становится разработка персонализированных подходов к назначению витамина D, основанных не только на сывороточном уровне 25(OH)D, но и на индивидуальных генетических особенностях рецепторов и ферментов метаболизма. Требуют дальнейшего изучения вопросы оптимальных доз для разных популяционных групп, долгосрочной безопасности длительной супрафизиологической супплементации, а также синергизма витамина D с другими микронутриентами. Важнейшей задачей, отраженной в работах, является стандартизация лабораторных методов определения 25(OH)D для обеспечения сопоставимости данных различных исследований и клинической практики. Таким образом, интеграция фундаментальных исследований молекулярных механизмов действия витамина D с результатами тщательно спланированных долгосрочных РКИ позволит перейти от констатации ассоциаций к разработке доказательных клинических рекомендаций, что в конечном итоге повысит эффективность профилактики и лечения широкого спектра внутренних болезней.